Ernia del Disco

L’ernia discale è una patologia del disco intervertebrale.

Il disco intervertebrale è una struttura fibro-cartilaginea che si trova tra le vertebre e ne permette il movimento reciproco; esso è composto da una porzione periferica, chiamata anello fibroso, e una porzione centrale, chiamata nucleo polposo (Fig.1).

Si definisce ernia del disco la migrazione del nucleo polposo attraverso le fibre dell’anello fibroso (Fig.2).

L’ernia del disco è quasi sempre la conseguenza della degenerazione del disco intervertebrale (disidratazione e lacerazioni interne – Fig. 2).

In ordine di frequenza le ernie del disco interessano il tratto lombare, quella cervicale e quella dorsale.

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Fig. 1 – Disco intervertebrale: l’anello fibroso è indicato con “A”. Il nucleo polposo con “N”



Fig. 2 – Degenerazione del disco e ernia discale
a. Degenerazione del disco intervertebrale. Si notino le lacerazioni del disco (frecce rosse)
b. Ernia del disco (freccia gialla)
c. Risonanza magnetica di ernia dorsale (freccia gialla)


ERNIA DEL DISCO LOMBARE

ERNIA DEL DISCO LOMBARE

 

L’ernia lombare si verifica più spesso tra i 30 e 50 anni di età con una prevalenza nel sesso maschile (60%).

Sono maggiormente interessati gli ultimi due dischi lombari, L4-L5 (46%) e L5-S1 (51%); più raramente è interessato il disco L3-L4.

A secondo della posizione, si distinguono le ernie mediane, paramediane e laterali (Fig.3).


Fig. 3 – Tipologia di ernia discale lombare


Che sintomi causa?

Il sintomo di esordio è la lombalgia associata ad un dolore irradiato all’arto inferiore. Il dolore irradiato (sciatalgia o cruralgia – Fig.4) è secondario all’irritazione/compressione della radice spinale da parte  del materiale discale erniato (radicolopatia). Tale dolore può essere associato ad alterazioni della sensibilità cutanea.

A tale sintomatologia possono associarsi vari gradi di deficit neurologici, tra cui quelli motori nel territorio d’innervazione della radice interessata. I riflessi osteotendinei possono essere diminuiti o assenti. In rari casi (2-3%) l’ernia discale può manifestarsi con la sindrome della cauda equina che è una grave condizione neurologica conseguente alla massiva compressione pluriradicolare (radici lombari e sacrali).

Quali sono le indagini diagnostiche indicate?

Considerata la possibile regressione della sintomatologia dolorosa nelle prime 4-6 settimane dall’insorgenza, le indagini radiologiche sono raccomandate dopo tale periodo a meno che non vi siano gravi deficit neurologici o si sospettino malattie spinali.

In caso di sospetta ernia discale, oltre alla radiografia standard, è indicata la risonanza magnetica (RM) o la TC. L’RM è preferibile alla TC per la migliore panoramicità e studio dello stato dei dischi intervertebrale e tessuti molli (Fig.5). La TC è preferibile all’RM per lo studio del tessuto osseo (Fig.6).

Come si cura?

Il trattamento può essere conservativo (analgesia per via sistemica, terapia infiltrativa locale) o chirurgico (microdiscectomia).

La terapia infiltrativa più efficace è quella epidurale o periradicolare RX guidata o ECOguidata. La tecnica prevede l’iniezione di farmaci analgesici nel canale vertebrale (epidurale) o a livello dell’emergenza della radice spinale (periradicolare) interessata dalla compressione, sotto guida radiologica(Fig.7). In casi selezionati, con la stessa tecnica, può essere indicata l’infiltrazione di una miscela di ossigeno-ozono.


Fig. 4 – Sciatalgia



Fig. 5 – RM lombare. Voluminosa ernia discale L5-S1 (paramediana sinistra)



Fig. 6 – TC lombare. ernia discale L4-5 (paramediana destra)



Fig. 7 – Tecnica infiltrativa

  1. Amplificatore di brillanza (guida Rx)
  2. Ecografo
  3. Infiltrazione periradicolare
  4. Immagine radioscopica dell’infiltrazione periradicolare

Microdiscectomia

La  microdiscectomia è una tecnica chirurgica che prevede l’asportazione di una piccola porzione di lamina (struttura ossea posteriore della vertebra) per creare un canale di lavoro adeguato per asportare l’ernia, utilizzando strumenti dedicati e il microscopio operatorio.

L’intervento viene effettuato in anestesia generale e prevede una incisione cutanea lombare di 3 cm circa a livello dell’ernia da asportare (Fig.8). Con lo stesso tipo di approccio, è possibile eseguire anche la microdiscectomia endoscopica. Tale tecnica è particolarmente  indicata per l’asportazione delle ernia laterali (intra- e extra foraminali).

Il presupposto all’indicazione chirurgica è la congruità tra la sintomatologia riferita, il quadro clinico obiettivo e la diagnosi strumentale. Se questa congruità è soddisfatta, gli altri elementi che orientano per il trattamento chirurgico sono il fallimento di trattamenti conservativi efficaci e adeguatamente condotti e la persistenza della sintomatologia oltre le 6 settimane. Questo periodo, infatti, è indicato come tempo medio entro cui la sintomatologia da ernia discale può risolversi con il trattamento conservativo. La comparsa di deficit motorio ingravescente richiede di prendere in considerazione l’intervento chirurgico anche prima delle 6 settimane.

La sindrome della cauda equina rappresenta invece un’indicazione assoluta all’intervento chirurgico da effettuarsi d’urgenza.


Fig. 7 – Microdiscectomia lombare

  1. Accesso chirurgico posteriore mediano per microdiscectomia
  2. Microscopio operatorio
  3. Asportazione dell’ernia discale

Quali sono le probabilità di successo e le possibili complicanze del trattamento chirurgico?

La microdiscectomia consente il miglioramento significativo del dolore radicolare e della qualità di vita a medio-lungo termine con una percentuale variabile dal 70% al 90%. Il recupero del difetto di sensibilità e/o di forza, nei casi cronicizzati (> 3 mesi), può essere parziale.

Le complicanze dell’intervento possono essere distinte in intraoperatorie/postoperatorie e  specifiche/generali.

Le principali complicanze intraoperatorie specifiche sono la lesione di strutture nervose(rischio:0,84%; permamenti nello 0.06% dei casi) e l’emorragia per lesione di un vaso addominale maggiore. Sebbene quest’ultima sia una complicanza estremamente infrequente (rischio: 1-5/10.000) è caratterizzata da una elevata mortalità.

Le principali complicanze postoperatorie specifiche sono l’ematoma epidurale  (rischio: < 1 %), la recidiva dell’ernia discale (rischio 5%-25% a secondo del tipo di ernia) e la spondilodiscite (rischio: 0.67%).

Le complicanze generali sono di vario genere (i.e., metaboliche, cardiache, polmonari, gastrointestinali) e possono richiedere terapie mediche o chirurgiche.

ERNIA DEL DISCO CERVICALE

ERNIA DEL DISCO CERVICALE

 

Si manifesta più frequentemente prima dei 50 anni, e il disco intervertebrale più spesso interessato è quello compreso tra la 6° e 7° vertebra cervicale (C6-C7). Nella maggioranza dei casi è conseguenza della degenerazione del disco intervertebrale anche se può essere esito di un grave trauma cervicale.

Le ernie cervicali si differenziano in ernie molli (la classica ernia) e in ernie dure (calcifiche).

A seconda della posizione, si distinguono le ernie mediane, paramediane e laterali (Fig.1).


Fig. 1 – Tipologia di ernia discale cervicale


Che sintomi causa?

L’ernia del disco cervicale si manifesta con una dolore al collo irradiato lungo l’arto superiore, chiamato cervicobrachialgia (Fig.2), causata dalla compressione-trazione di una o più radici spinali cervicali (radicolopatia). Il dolore può essere tale da causare un torcicollo involontario e la necessità di mantenere posture antalgiche del collo e dell’arto superiore interessato.

Alcuni tipi di ernia (ernie mediane) possono causare, raramente, sintomi conseguenti alla compressione midollare che si manifesta con disturbi sensitivi e motori degli arti superiori e inferiori (mielopatia).

 

Come si cura?

Il trattamento può essere conservativo o chirurgico.

Il trattamento conservativo si basa sulla somministrazione di farmaci analgesici e sul riposo funzionale; nei casi poco responsivi al trattamento farmacologico può essere utile il trattamento infiltrativo RX guidato o ECOguidato.

Il trattamento chirurgico è indicato nel caso di fallimento del trattamento conservativo e infiltrativo.

 

Terapia chirurgica

L’intervento consiste nell’asportazione dell’ernia e nella sostituzione del disco intervertebrale con uno spaziatore intervertebrale (discectomia e artrodesi cervicale anteriore, acronimo “ACDF” – Fig. 3) o con una protesi discale mobile (Fig.4). L’approccio chirurgico è cervicale anteriore (Fig.5).

Per le ernie laterali, l’approccio può essere anche posteriore (eventualmente con tecnica endoscopica), Fig. 6.


Fig. 2 – Cervicobrachialgia



Fig. 3 – Discectomia e artrodesi cervicale anteriore (ACDF)



Fig. 4 – Protesi discale cervicale (si noti la mobilità dell’impianto)



Fig. 5 – Linea di incisione (segnata in nero) per approccio cervicale anteriore



Fig. 6 – Microdiscectomia endoscopica. A sinistra è rappresentato un particolare del tubo di lavoro attraverso il quale viene eseguito l’intervento di asportazione dell’ernia


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