Si definisce spondilolistesi lo scivolamento in avanti di una vertebra su quella sottostante (Fig.1).
La spondilolistesi interessa prevalentemente la colonna lombare e principalmente la quarta sulla quinta vertebra lombare e la quinta sul sacro. Rare sono le localizzazioni a livello delle rimanenti vertebre lombari, a livello cervicale e dorsale.
Secondo la classificazione di Marchetti-Bartolozzi (1997), la spondilolistesi lombare si classificano in ontogenetiche (ossia “congenite”) e acquisite (Tab.1).
Tab. 1 – Classificazione delle spondilolistesi di Marchetti-Bartolozzi(1997)
Fig. 1 – Spondilolistesi della quarta vertebra lombare (L4)
Le forme ontogenetiche sono dovute ad un difetto congenito dello sviluppo osteocartilagineo (displasia) dell’istmo (parte dell’arco vertebrale posteriore, Fig.2 e 3). Tale difetto può causare la “frattura” (spondilolisi) o l’allungamento (elongazione) dell’istmo con conseguente scivolamento del corpo vertebrale non più “ancorato” all’arco posteriore.
Le spondilolistesi “congenite” si diagnosticano spesso in età evolutiva e, a seconda di alcune caratteristiche radiologiche specifiche, vengono definite a bassa displasia o ad alta displasia.
La spondilolistesi ad alta displasia causa una cifosi lombosacrale a sua volta responsabile della retroversione pelvica che è un fenomeno di compenso (di aspetto clinico peculiare, Fig.4) al fine di mantenere il bilanciamento sagittale della colonna vertebrale. Tale fenomeno è tanto piu evidente tanto più grave è l’entità dello scivolamento.
Le spondilolistesi acquisite, invece, si dividono in traumatiche, postchirurgiche, patologiche e degenerative, e si osservano più frequentemente nell’adulto. La forma traumatica è la conseguenza di una frattura dell’istmo che può verificarsi per trauma acuto (es. caduta) o per microtraumatismi ripetuti comuni in alcuni sports (es. ginnastica artistica, sollevamento pesi).
La spondilolistesi post-chirurgica è conseguenza di un intervento chirurgico vertebrale posteriore che ha indebolito troppo le strutture ossee con conseguente scivolamento della vertebra, mentre le forme patologiche sono secondarie a malattie scheletriche sistemiche (es. morbo di Paget, osteogenesi imperfetta, etc…) o vertebrali (tumori primitivi, metastasi).
Le spondilolistesi degenerative sono le più frequenti e sono causate da un’ instabilità segmentaria dovuta dalla degenerazione artrosica del disco intervertebrale e delle articolazioni posteriori.
In relazione alla gravità dello scivolamento, le spondilolistesi si classificano dal I al V grado (Fig.5).
Fig. 2 – Rx lombare (la freccia indica la lisi istmica)
Fig. 3 – TC di L5 (le frecce indicano la lisi istmica)
Fig. 4 – Retroversione pelvica. Si noti l’atteggiamento tipico del bacino rispetto al tronco
Fig. 5 – Classificazione della spondilolistesi in relazione all’entità dello scivolamento
Come si manifesta?
La spondilolistesi si manifesta clinicamente in modo molto variabile. Quando causa dei sintomi, essi possono essere la lombalgia e/o il dolore radicolare (sciatalgia/cruralgia). La gravità della lombalgia riflette il grado di instabilità della vertebra scivolata e/o della discopatia tra la vertebra scivolata e la sottostante, mentre il dolore radicolare è conseguenza dell’irritazione (per stiramento/compressione) delle radici nervose.
Gli elementi che orientano verso la diagnosi sono:
- La lombalgia o la lombosciatalgia cronica. La retroversione pelvica nei casi di spondilolistesi ad alta displasia (Fig.5).
- Evidenza strumentale(Rx, TC, RM) dello scivolamento vertebrale e, quando presente, della lisi (o elongazione) dell’istmo (Fig.2 e 3).
Come si cura?
I principali fattori che vanno considerati nella scelta del tipo di trattamento sono: la sintomatologia, l’età del paziente, il tipo e l’evolutività della spondilolistesi.
Trattamento conservativo
Il trattamento conservativo rappresenta sempre la prima scelta ad eccezione per i casi con deficit neurologico progressivo e di spondilolistesi ad alta displasia in età evolutiva. Il trattamento conservativo (riabilitativo) consiste nella tonificazione della muscolatura addominale e vertebrale e nella riduzione delle attività in iperestensione e iperflessione lombare. La terapia infiltrativa, RX guidata o ECOguidata, può essere indicata nei casi di dolore radicolare.
Trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico è indicato nei pazienti in età evolutiva con spondilolistesi ad alta displasia, nei casi con deficit neurologico progressivo e nei pazienti non responsivi alla terapia conservativa.
Nella maggior parte dei casi è indicata l’artrodesi vertebrale, associata alla decompressione delle strutture nervose quando sono presenti sintomi di compressione radicolare (Fig. 6 e 7).
Nei pazienti in cui si associa la retroversione pelvica di compenso (ad es., spondilolistesi ad alta displasia) è indicata la correzione intraoperatoria dello scivolamento vertebrale (Fig.8). Talvolta, per ottenere un artrodesi stabile, è necessario un approccio chirurgico combinato, anteriore e posteriore (Fig.8).
In casi selezionati può essere sufficiente solo la decompressione.
Fig. 6 – Rx postoperatoria di decompressione e artrodesi per spondilolistesi degenerativa di L4
Fig. 7 – Rx postoperatoria di decompressione e artrodesi “in situ” per spondilolistesi istmica di L5
Fig. 8 – Riduzione e artrodesi (con approccio chirurgico anteriore e posteriore) per spondilolistesi ad alta displasia di L5
a. Rx preoperatoria
b. Rx postoperatoria